La chirurgie du rectum ou proctectomie

Qu’est ce que le rectum ?

C’est la portion finale du gros intestin, il fait suite au colon sigmoïde, mesure environ 15 cm, est situé́ en arrière dans le bassin et se termine par l’anus.

Ses organes avoisinant dans le bassin sont en avant l’utérus et le vagin chez la femme, la vessie, les vésicules séminales, la prostate et l’urètre chez l’homme. En arrière avec le sacrum (os du bassin) et des vaisseaux du petit bassin. Latéralement, le rectum est en contact avec les uretères (canaux reliant les reins à la vessie).

Son rôle principal est d’être un réservoir contenant les matières fécales. Lors de leurs arrivées, il se produit une sensation de besoin. Grâce à sa capacité de stockage, il permet d’attendre, en coordination avec les sphincters (interne et externe) de l’anus de décider d’exonérer. C’est l’étroitesse de tous ces contacts qui engendre la difficulté des interventions chirurgicales et leurs conséquences possibles sur les fonctions organiques.

Pourquoi opérer ?

L’exérèse (ablation) d’une partie ou de la totalité du rectum (proctectomie) s’adresse parfois à des maladies bénignes (polypes, maladies inflammatoires, endométriose) et souvent à des maladies malignes (cancers).

Le but de l’intervention est d’enlever le segment de rectum malade (la plupart du temps avec la jonction recto-sigmoïdienne) en essayant de préserver sa partie distale avec l’anus avec les sphincters.

Deux types d’interventions peuvent être proposés :

conservatrices sur le canal anal et les sphincters permettant de préserver la fonction de continence anale
non conservatrices, supprimant ainsi le canal anal et les sphincters, entrainant la confection d’un anus artificiel définitif (colostomie définitive)

Les proctectomies conservatrices :

Elles se terminent donc par une suture, une anastomose entre le colon et la partie distale du rectum restant.

La confection d’une dérivation temporaire, d’environ 4 à 6 semaines (en amont / avant l’anastomose) est recommandée (iléostomie : abouchement de l’intestin grêle à la peau ou colostomie : abouchement du colon à la peau), afin de prévenir la complication principale sur l’anastomose, appelée fistule (défaut de cicatrisation entre les 2 segments intestinaux raccordés). La fermeture de cette stomie sera réalisée après vérification de l’étanchéité et de l’absence de sténose (rétrécissement) de l’anastomose colo-rectale.

Les proctectomies non conservatrices : amputations abdomino-périnéales (ou AAP)

Il est nécessaire d’avoir un accès à la cavité abdominale (par « en haut »), soit par cœlioscopie soit par laparotomie (chirurgie ouverte).

La cœlioscopie ou laparoscopie est une technique permettant de réaliser une opération à l’intérieur du ventre sans devoir réaliser de larges incisions. Le principe repose sur l’insufflation dans la cavité abdominale d’oxyde de carbone (gaz non toxique) s’évacuant rapidement et sur l’utilisation de trocarts permettant de passer les instruments chirurgicaux par des mini- cicatrices (<1cm). Elle a l’avantage de diminuer les douleurs postopératoires et de de récupérer plus rapidement. Elle offre également une image de haute qualité dans une zone difficile d’accès, avec une magnificence des plans chirurgicaux.

Cette chirurgie nécessite un double accès, à la fois par le ventre et par le périnée et laisse une plaie au niveau de celui-ci. Cette plaie est souvent refermée, mais parfois laissée ouverte avec un système de drainage (si risque d’infection important). La fermeture peut être simple ou nécessiter des gestes de reconstruction (lambeau), car le périnée est une zone fragile, à risque de complications.

En cas de stomie définitive, une consultation pré-opératoire avec une infirmière spécialisée (stomathérapeuthe) permet d’identifier au mieux le site de la future stomie et de minimiser les complications de celle-ci et les difficultés d’appareillage. Elle permet également de familiariser le patient avec les différents types d’appareillages et la future gestion de sa stomie à domicile.

Durant la chirurgie, un accès par le bas est parfois nécessaire :

si AAP car le chirurgien doit enlever le canal anal
si chirurgie conservatrice, notamment pour les tumeurs basses (proche de la marge anale), afin de vérifier la marge de sécurité sous la tumeur et de pouvoir réaliser la suture avec le colon dans de bonnes conditions

Enfin, l’intervention peut être réalisée par cœlioscopie dans sa totalité, sachant que toutes interventions réalisées par laparoscopie peuvent être converties en laparotomie si des difficultés peropératoires existent.

Celle-ci est réalisée le plus souvent par une incision verticale centrale.

Très souvent, un drain est mis en place autour de l’anastomose à la fin de l’opération, extériorisé dans le flanc gauche, relié à un collecteur.

Suites habituelles :

La reprise alimentaire se fait selon l’avis du chirurgien et peut être rapide. La reprise du transit (gaz et selles) arrive dans la semaine post-opératoire.

La surveillance porte sur l’absence de signe en faveur d’une fistule anastomotique (douleurs, fièvre, écoulement purulent par le drain) et la reprise mictionnelle après ablation de la sonde vésicale.

En cas d’iléostomie, la diététicienne peut recommander de diminuer l’apport en fibres crues, laitages crus, qui accélère le transit et une compensation régulière par une hydratation abondante (eau de Vichy).

La pratique de sport ou des efforts physiques importants pendant le mois qui suit l’intervention sont interdits, afin d’optimiser la cicatrisation pariétale et limiter le risque d’éventration post-opératoire.

Pendant cette période, la stomie doit être appareillée, surveillée et vidée si nécessaire. Pendant votre hospitalisation (et au delà), l’ensemble de l’équipe soignante vous aidera et vous éduquera à la gestion quotidienne de celle-ci.

Lors de votre sortie (pouvant être envisagée assez rapidement) n’oubliez pas que l’usage de certains antalgiques contre indique la conduite de véhicule.

Complications peropératoires (pendant l’intervention) :

Lésions des organes de proximités : urinaires (uretère, vessie, urètre), génitaux (vésicules séminales, prostate, ovaires, utérus, vagin) et vasculaires. D’autres lésions plus rares peuvent survenir (intestin, pancréas). Elles sont souvent favorisées par la taille et l’agressivité de la tumeur et par les changements des tissus secondaires à la radiothérapie.

Les réparations urinaires peuvent nécessiter la pose d’une prothèse urétérale (sonde JJ) servant de guide pour cicatriser, et parfois le maintien prolongé de la sonde vésicale.

Hémorragies :

Elle peut survenir pendant l’intervention et amener le chirurgien à modifier le déroulement de l’opération pour la contrôler. Des transfusions peuvent être nécessaires.

Compression nerveuse :

L’équipe chirurgicale et anesthésique vérifient systématiquement le bon positionnement des membres afin d’éviter toute compression nerveuse ou des parties molles durant l’intervention (notamment si celle-ci est longue).

Complications post-opératoires :

À court terme :

Elles sont assez fréquentes de par la complexité de l’intervention, concernent un patient sur trois et sont la plupart du temps rapidement identifiées et traitées efficacement

Occlusion intestinale :

La réalimentation est progressive mais rapide et sera associée à une mobilisation précoce (lever et marche). L’équipe soignante qui vous prend en charge vous y aidera. Dans le cas contraire, il peut être nécessaire de suspendre l’alimentation, voire de poser une sonde naso-gastrique afin d’aspirer le contenu de l’estomac et soulager l’intestin (jusqu’à la reprise du transit). Si une occlusion mécanique est diagnostiquée (obstacle sur l’intestin), une reprise chirurgicale peut être nécessaire.

Fistule anastomotique :

Survient en général dans les 7 premiers jours post- opératoires. Le risque majeur est l’apparition d’un abcès ou d’une péritonite, dont la gravité est limitée par la présence d’une stomie de protection.

Son traitement peut consister en un drainage (radiologique ou chirurgical), et une antibiothérapie. Rarement une reprise chirurgicale doit être nécessaire pour effectuer un nettoyage, un drainage et une dérivation des matières fécales si elle n’a pas été réalisée initialement. Dans les cas les plus graves, un démontage de l’anastomose peut être réalisé. La qualité de l’apport nutritionnel est primordiale dans ces situations

Infection locorégionale :

Principalement au niveau du site opératoire (cicatrice ou dans l’abdomen).

Suivant son type (superficiel / profond) et sa sévérité, plusieurs traitements sont possibles : antibiotiques, ponction radiologique, chirurgie de drainage et des soins infirmiers quotidiens.

Complications du périnée :

Dans le cas d’une AAP, le risque principal est l’infection et la désunion de la plaie périnéale dans 30 à 40% des cas. Plusieurs types de soins pro-cicatrisants existent et la qualité de l’apport nutritionnel est primordiale également.

Hémorragies :

Elles peuvent apparaitre secondairement dans les jours qui suivent l’intervention, imposant parfois une embolisation radiologique, une reprise chirurgicale et des transfusions.

Complications stomiales :

Lésions cutanées (brûlures chimiques induites par les selles) surtout en cas de dérivation sur l’intestin grêle (selles liquides), occlusions, invaginations, prolapsus. Elles sont d’autant moins fréquentes que les patients ont été pris en charge par une / un stomathérapeuthe. Elles peuvent nécessiter des soins et rarement une reprise chirurgicale.

Thromboses veineuses (phlébite, embolie pulmonaire) :

Elles peuvent survenir malgré touteś les précautions prises (bas de contention, anticoagulation préventive, reprise de déambulation, kinésithérapie…) nécessitant un traitement anticoagulant curatif prolongé.

Complications urinaires :

Un globe vésical ou un retard à la reprise mictionnelle peuvent nécessiter le maintien prolongé de la sonde vésicale. Une infection urinaire est possible.

A long terme :

Syndrome de la résection rectale :

La perte du réservoir rectal peut entrainer l’apparition de selles fréquentes et impérieuses, faux besoins, fuites mineures ou majeures. L’évolution est une amélioration progressive sur une période d’au moins douze mois. La rééducation ano-rectale peut entrainer une amélioration, de même qu’une adaptation du régime alimentaire avec une diététicienne.

Complications du périnée :

Problèmes de stabilité pouvant entrainer rarement une hernie périnéale en général peu gênante, la ré-intervention est rare.

Complications urinaires :

Des troubles d’évacuation urinaire prolongés peuvent nécessiter un avis spécialisé avec un urologue.

Sexuelles :

Pour les hommes comme les femmes et plus fréquentes en cas d’AAP, radiothérapie et situations difficiles.

Chez l’homme : troubles de l’éjaculation ou de l’érection.

Chez la femme : troubles de lubrification.