La chirurgie du côlon

Rappels anatomiques :

Le colon (ou gros intestin) est la portion qui suit l’intestin grêle (ou petit intestin). Le cadre colique est composé de plusieurs segments : le premier se situe du coté droit (colon droit ou ascendant) puis le colon traverse l’abdomen de la droite vers la gauche (colon transverse), redescend vers le bas à gauche de l’abdomen (colon gauche ou descendant) avant de se terminer par une boucle en forme de S (colon sigmoïde) se terminant par le rectum puis l’anus.

 

Pourquoi et quand se faire opérer ?

La chirurgie s’adresse à de nombreuses maladies bénignes (polypes, diverticules) ou malignes (cancer).

Les risques chirurgicaux sont principalement liés au contenu septique du colon (selles) et à la vascularisation de celui-ci pouvant conduire à une résection (exérèse) plus large que prévue.

Plusieurs types de colectomie existent : droite, transverse, gauche, sigmoïdienne, rectale (proctectomie) parfois totale (en fonction des lésions à retirer).

Le rétablissement de la continuité digestive, appelée anastomose (suture entre les 2 segments digestifs), peut-être réalisée immédiatement ou de manière différée.

L’anastomose peut être faite manuellement ou à l’aide de pinces mécaniques. Elle porte le nom des segments digestifs mis en continuité : anastomose iléo-colique, colo-colique, colo-rectale etc.

Une dérivation temporaire (anus artificiel : iléostomie ou colostomie) peut parfois être nécessaire, notamment lors d’une intervention en urgence (occlusion, peritonite par perforation), ou si il existe un risque élevé de fistule (patient âgé, chimiothérapie, diabète, corticothérapie…)

Quels sont les temps opératoires ?

La chirurgie peut être réalisée par cœlioscopie ou par laparotomie. 

La cœlioscopie ou laparoscopie est une technique opératoire dite mini invasive, permettant d’opérer dans la cavité abdominale sans réaliser de larges incisions. Elle a l’avantage de limiter la taille des cicatrices, de diminuer les douleurs post-opératoires et de permettre une récupération physique plus rapidement qu’une intervention par voie ouverte. 

Le principe de l’intervention est de gonfler le ventre du patient avec un gaz (oxyde de carbone) afin de créer un espace pour travailler avec des instruments qui passent à travers la paroi abdominale par l’intermédiaire de trocarts. L’intervention se fait sous contrôle d’une caméra reliée à un écran vidéo. En cas de difficultés, le chirurgien peut être amené à stopper la cœlioscopie pour réaliser une intervention classique avec une ouverture au milieu de l’abdomen (conversion en laparotomie).

 Les complications chirurgicales :

Aucune intervention n’est dénuée de risques même si ils sont assez rares et bien maitrisés mais doivent être expliqués avant de vous décider pour l’intervention. 

Complications peropératoires (pendant l’intervention) :

• Compression nerveuse : il est impératif de vérifier le bon positionnement des membres pour éviter toute compression des nerfs ou des parties molles au cours de l’intervention. Ces lésions restent rares et récupèrent souvent spontanément.
• Hémorragie : un saignement peut survenir, habituellement rapidement maitrisé, il peut parfois nécessiter une transfusion sanguine. Les complications des transfusions notamment le risque de transmission de maladies infectieuses (hépatite, sida) reste exceptionnel.
• Lésions des organes à proximité : digestifs (intestin) ou urinaires (uretère), favorisées par la difficulté de l’intervention ou des variations anatomiques. Leur reconnaissance immédiate permet souvent une réparation sans séquelle. Parfois une dérivation intestinale temporaire (anus artificiel/stomie temporaire) ou la mise en place d’une sonde urétérale (double J) peut-être nécessaire.

Complications post-opératoires :

Les suites restent généralement simples dans la majorité des cas avec une reprise du transit dans les 2 à 5 jours post opératoires, permettant une reprise de l’alimentation orale. La durée d’hospitalisation varie de 4 à 8 jours, parfois plus si nécessaire.

• Fistule anastomotique (3 à 7 %) : entre le 4 et 7ème jour. L’absence de cicatrisation de l’anastomose augmente le risque d’abcès et de péritonite. Ceci peut nécessiter un drainage radiologique, une réintervention ou la confection d’une stomie temporaire.
• Saignements : hématomes ou hémorragies secondaires pouvant imposer une réintervention et/ou une transfusion.
• Infections : traitées le plus souvent par antibiothérapie, évacuation simple si abcès, avec des pansements infirmiers jusqu’à cicatrisation complète.
• Occlusion intestinale : risque systématique après toute intervention abdominale nécessitant la pose d’une sonde nasogastrique et/ou une réintervention.

Complications générales :

Thromboses veineuses / phlébite ou une embolie pulmonaire ; prévention systématique par un traitement anticoagulant et l’utilisation bas de contention.

 

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Focus sur la prévention & la sensibilisation au dépistage du cancer colorectal par les Docteurs Léon Jamal, Alexandre Mensier et Jean-Jacques Scohy, chirurgiens digestifs et viscéraux à la clinique Anne d’Artois.

 

• Qu’est-ce que le dépistage colorectal ?

C’est un test qui permet de détecter du sang dans les selles. Il est gratuit, non douloureux, facile à faire et réalisable à domicile. Il consiste simplement à récupérer un petit échantillon des selles et de l’envoyer au laboratoire pour ensuite y faire les analyses.

• A qui s’adresse ce test ?

Il s’adresse à la population générale qui ne présente pas de facteurs de risques particuliers de cancer colo-rectal : antécédents familiaux ou personnels de cancer colo-rectal ou de MICI (maladie inflammatoire chronique de l’intestin type maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique) ou de PAF (poly adénomatose familiale). Il se réalise tous les 2 ans, à partir de 50 ans et jusque 74 ans.

• Comment réaliser le test de dépistage?

Il se réalise à domicile. Le kit est envoyé par la poste directement chez vous ou peut être récupéré en pharmacie ou par son médecin traitant. Il doit se faire en dehors de toutes périodes menstruelles chez la femme et en dehors de saignement digestif bas (type hémorroïde par exemple). Il consiste à mettre un petit filet au niveau de la cuvette de vos toilettes afin de récupérer les selles et d’en prélever un petit échantillon avec l’ustensile dédié.

• Que fait-on en fonction des résultats ?

Le test est positif si du sang est retrouvé dans vos selles. Dans ce cas-là vous serez orienté vers un gastro-entérologue par votre médecin traitant afin de réaliser une coloscopie.

Si le test est négatif, il faudra le réaliser de nouveau dans 2 ans.

• A qui le dépistage par coloscopie s’adresse-t-il ?

Le dépistage par coloscopie est indiqué si le test de recherche de sang dans les selles est positif.

Il est par ailleurs indiqué dans des circonstances bien particulières de cancer colorectal à répétition dans une même famille (ascendants, collatéraux et descendants) : il peut en effet s’agir dans ce cas de maladies génétiques spécifiques qui imposent une surveillance étroite de tous les membres de la famille.

• Comment bénéficier de cet examen de dépistage ?

La  coloscopie est programmée lors d’une consultation avec le gastro-entérologue, à l’issue d’un test de dépistage positif de sang dans les selles ou lorsqu’une maladie génétique familiale est suspectée.

• Combien de temps doit-on attendre avant d’avoir les résultats de l’examen ?

Lors de l’examen par coloscopie des prélèvements sont effectués (biopsies). Les résultats de l’analyse de ces prélèvements par microscopie sont disponibles après une moyenne de 10 jours.

• A quoi doit-on s’attendre en cas de résultat positif ou négatif ?

Si la coloscopie ne retrouve pas de lésion, il faudra rechercher une autre cause de saignement digestif (estomac, duodénum ou petit intestin) et prévoir un nouveau test de dépistage dans les selles après deux ans.

La coloscopie peut déceler des hémorroïdes, un polype, une tumeur constituée, ou d’autres causes plus rares de saignement comme des angiomes ou des maladies inflammatoires. Dans certains cas la cause du saignement peut être traitée par coloscopie, par médicaments ou dans d’autres cas une intervention sera nécessaire en rapport avec la pathologie.

• Dans quel cas la chirurgie du cancer colorectal est-elle indiquée ?

La chirurgie  du cancer colorectal est indiquée pour toute lésion qui ne peut être traitée de manière complète par endoscopie (coloscopie) : cela peut aller du polype suspect et incomplètement enlevé par endoscopie à une tumeur cancéreuse constituée.

• Quelles sont les étapes de la prise en charge du cancer colorectal ?

Elles dépendent du stade d’avancement de la lésion pour laquelle l’opération est indiquée.

En pratique pour une lésion cancéreuse le patient bénéficiera d’une endoscopie pour confirmer la nature de la pathologie. Des examens complémentaires seront nécessaires pour compléter le bilan.  Ensuite une consultation chirurgicale sera prévue en vue de l’opération. La prise en charge repose dans tous les cas sur une équipe regroupant plusieurs spécialités. Dans certains cas des traitements non chirurgicaux seront indiqués préalablement à l’intervention. Après l’intervention, le dossier de chaque patient sera analysé de manière personnalisée par une équipe multidisciplinaire qui déterminera si d’autres traitements complétant l’intervention doivent être conseillés.

• Comment se déroule l’intervention chirurgicale ?

L’intervention consistera à ôter un segment du gros intestin dont la localisation dépendra du siège de la tumeur. En principe la continuité de l’intestin est rétablie lors de l’opération.  Pour certaines localisations il peut être nécessaire de confectionner une stomie (« poche ») qui pourra être secondairement supprimée.

La plupart du temps l’intervention peut être réalisée par coelioscopie (petites cicatrices) avec des bénéfices pour le patient par rapport à de plus grandes cicatrices.  On sait cependant que dans certains cas il faut avoir recours à une plus grande cicatrice, l’essentiel étant de contrôler le mieux possible la pathologie.

• Quelles sont les suites post-opératoires classiques et combien de temps reste t-on hospitalisé ?

Tous les moyens sont mis en œuvre pour apporter un soulagement total de la douleur postopératoire (il en existe une grande variété).

Tout est fait également pour susciter une reprise rapide de la fonction intestinale et donc de l’alimentation dans les plus brefs délais.

La surveillance classique est effectuée par les médecins et les infirmières du service, elle concerne tous les aspects de l’évolution postopératoire (constantes, douleur, cicatrices, alimentation et fonction intestinale, biologie, …).

Sauf complications, la durée d’hospitalisation peut aller de 5 à 10 jours.