Qu’est ce que la cholécystectomie ?
La cholécystectomie est l’ablation de la vésicule biliaire.
Quand faire l’intervention ?
La bile, sécrétée par le foie, sert à la digestion des aliments. Elle est déversée dans le duodénum (juste après l’estomac) par l’intermédiaire de la voie biliaire principale (le cholédoque). La vésicule biliaire est juste un organe de stockage de la bile et se contracte lors de l’alimentation pour envoyer la bile dans l’intestin. Elle n’est pas indispensable à la digestion et on peut vivre normalement sans elle. En son sein, la bile peut cristalliser/sédimenter et entrainer progressivement la formation des calculs (sorte de cailloux). Lorsqu’ils donnent des complications (douleur, fièvre, ictère), le seul traitement repose sur la chirurgie : la cholécystectomie.
Si les calculs sont présents mais asymptomatiques, la chirurgie est inutile.
Quelles sont les risques des calculs biliaires ?
Ils peuvent entraîner des douleurs en barre au niveau de l’estomac et sous les côtes à droite, elles durent généralement moins de 4 à 6 heures, et peuvent se projeter dans le dos ou à l’épaule droite et être accompagnées de nausées et vomissements : c’est ce qu’on appelle une colique hépatique. Si la fièvre apparait en plus, il s’agit d’une inflammation de la vésicule, ce qu’on appelle la cholécystite, c’est une urgence. En migrant dans la voie biliaire principale, les calculs peuvent entraîner une pancréatite (en bloquant le canal excréteur du pancréas, canal de Wirsung), rare mais parfois gravissime, pouvant nécessiter une prise en charge réanimatoire. Enfin les calculs peuvent bloquer la circulation de la bile et entrainer la jaunisse (ictère), ce qu’on appelle une angiocholite, c’est également une urgence.
Parfois les signes cliniques sont moins typiques et la décision d’opérer est plus difficile ; le chirurgien pourra s’aider de critères biologiques (prises de sang) ou radiologiques (échographie, scanner ou IRM), voire endoscopiques. Même si vous être asymptomatiques lors de l’examen, il faut tout de même envisager l’intervention sans attendre la seconde crise, afin d’éviter une complication plus grave.
Avant l’opération, le chirurgien vérifie systématiquement la présence de signes (directs ou indirects) en faveur de calculs présents dans le cholédoque (plus fréquent chez les personnes âgées) et pourra demander des examens complémentaires. Si cela se confirme, le chirurgien a deux options : confirmer leur présence par une cholangiographie pendant l’opération (opacification des voies biliaires) et les enlever en même temps (soit en cœlioscopie soit par laparotomie sous costale droite), ou les faire retirer avant ou après l’intervention par les gastro-entérologues sous anesthésie générale (cathétérisme rétrograde endoscopique associée à une sphinctérotomie).
Comment se déroule l’ensemble de l’intervention ?
Elle peut se dérouler soit en hospitalisation ambulatoire (entrée et sortie le jour même de l’intervention) soit en hospitalisation conventionnelle (entrée la veille ou le matin même de l’intervention et sortie à partir du lendemain de l’intervention).
L’opération est généralement réalisée par cœlioscopie (opération sous anesthésie générale et avec l’aide d’une caméra avec des petites incisions < 2cm). Parfois l’opération peut être réalisée en ouvrant l’abdomen (laparotomie) sans que cela soit prévu initialement. Cette décision est prise pendant l’opération par le chirurgien devant l’apparition de difficultés.
Le principe est de sectionner après avoir clippé le canal de la vésicule (canal cystique) ainsi que son artère puis de libérer la vésicule qui est attachée au foie. Elle sera envoyée en analyse anatomopathologie (microscope), afin de s’assurer de l’absence de lésion maligne.
La remise des calculs au patient n’est plus autorisée d’un point de vue sanitaire.
L’opération dure entre 30 minutes à plusieurs heures en fonction de l’état de la vésicule, la présence de variations anatomiques, de votre poids, de vos antécédents chirurgicaux abdominaux ou de complications techniques peropératoires.
Parfois, un drain peut être laissé en place si le chirurgien le pense nécessaire. Dans les heures qui suivent, vous serez surveillé de manière rapprochée jusqu’à votre sortie. Un arrêt de travail vous sera prescrit en accord avec votre chirurgien, par votre médecin traitant. Un régime pauvre en graisses et en alcool est préconisé le mois suivant l’intervention. Aucune surveillance au long terme n’est nécessaire.
Quelles sont les complications ?
- Les hémorragies par lésions des vaisseaux sanguins ou des organes de voisinage créant des difficultés opératoires. La gestion de ces problèmes est assurée par le chirurgien pendant l’intervention et peut adapter sa surveillance en post opératoire. Elles peuvent apparaître secondairement, après l’intervention et vous serez alerter par des signes anormaux. S’il craint une complication, le chirurgien peut décider de vous réopérer.
- La complication principale est la plaie des voies biliaires extra hépatiques (canal cholédoque ou autre canal biliaire) dans moins de 1% des cas. Sa reconnaissance pendant l’intervention peut prolonger celle-ci ainsi que l’hospitalisation et peut parfois nécessiter d’autres opérations dans un second temps. Sa reconnaissance en post opératoire peut également nécessiter une ou plusieurs réinterventions et souvent un transfert en centre expert.
- D’autres complications plus rares et accidentelles existent, liées à la coelioscopie : lésions intestinales, lésions vasculaires (vaisseaux hépatique, aorte…).Elles sont favorisées par la complexité de l’intervention ou des variations anatomiques inconnues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle. Les hémorragies sont habituellement rapidement maitrisées et nécessitent parfois une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins (les complications liées aux transfusions notamment les transmissions de maladies infectieuses type hépatite ou sida deviennent exceptionnelles).
Un traitement préventif face au risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire postopératoire sera mis en place si nécessaire (anticoagulants, bas de contention).
Des douleurs aux épaules peuvent apparaitre et vont s’estomper dans les 3-4 jours suivant l’intervention (dues au gaz de la coelioscopie)
Après votre retour au domicile l’apparition de certains signes doivent vous alerter, et vous devez contacter votre chirurgien sans plus attendre : dyspnée, douleurs abdominales brutales et intenses, fièvre, ictère ou pâleur cutanée et fatigue intense.
Cas d’une patiente présentant des calculs résiduels dans la voie biliaire principale après une cholécystectomie 20 ans auparavant.
Patiente âgée de 74 ans qui présentait un empierrement cholédocien majeur (voie biliaire principale remplie complètement de calculs / lithiases biliaires).
Elle présentait comme antécédents chirurgicaux principaux :
- Une cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) par laparotomie médiane en 1990.
- Une cure de hernie hiatale (estomac remontant dans le thorax) par laparotomie médiane en 1995.
Ces deux interventions ont augmenté la difficulté opératoire puisqu’il existait de très nombreuses adhérences (cicatrisation dans l’abdomen) autour de la voie biliaire principale (cholédoque), du foie, de l’estomac, du duodénum et du colon.
Histoire clinique :
La patiente s’est présentée aux urgences de la clinique Anne d’Artois pour un syndrome douloureux abdominal avec perturbation du bilan biologique hépato-biliaire.
Un scanner abdomino-pelvien injecté a alors été réalisé, complété rapidement par une bili-IRM confirmant cet empierrement cholédocien majeur avec de très nombreuses macro et micro lithiases intra cholédociennes, sans lithiase dans les voies biliaires intra-hépatiques.
Au vu du diagnostic, de l’âge de la patiente, de ses antécédents chirurgicaux et de l’impossibilité d’une prise en charge endoscopique, une dérivation bilio-digestive selon SAS (anastomose choledoco-duodenale latéro-latérale, avec cholédocotomie verticale et duodénotomie horizontale) avec désempierrement cholédocien, par laparotomie sous costale droite a été décidée.
Celle-ci a permis de retirer une trentaine de calculs logés au sein de la voie biliaire principale et de dériver celle-ci partiellement directement sur le genius supérus du duodénum.
Les suites opératoires ont été simples dans l’ensemble avec une sortie de la patiente à J5 de la clinique.
Les progrès endoscopiques permettent aujourd’hui de traiter la majeure partie des calculs de la voie biliaire. Cependant, la présence de calculs trop volumineux et trop nombreux représente la limite des gestes endoscopiques nécessitant ainsi une intervention chirurgicale.
