Qu’est ce qu’un kyste pilonidal ?
Le kyste (aussi appelé sinus) pilonidal (en rapport avec des poils) est une cavité qui se forme sous la peau. Elle apparait suite à l’accumulation de poils ayant poussé sous la peau au niveau de la partie haute du sillon/pli interfessier. La localisation la plus fréquente concerne la région sacro-coccygienne (d’où l’ancienne dénomination de kyste sacro-coccygien).
Quelles sont les causes ?
Des poils libres « poussent à l’envers » au niveau du sillon inter fessier. Ils migrent sous la peau, créant ainsi un trajet fistuleux qui part en profondeur parfois jusqu’au sacrum. Ils se comportent secondairement comme des corps étrangers et déclenchent une réaction inflammatoire. Le granulome inflammatoire ainsi crée prend la forme d’un pseudokyste (sans paroi propre). Il peut rester peu inflammatoire et donc quasiment invisible ou aller jusqu’à l’infection, l’abcès. Il peut ensuite se former un orifice cutané fistuleux quand il se perce à la peau.
Quelle est la fréquence ?
Il concerne l’adulte jeune, avec une nette prédominance masculine (75%). L’incidence globale dans la population générale est estimée à 26/100 000.
Les facteurs de risques sont une pilosité importante, une surcharge pondérale (IMC > 25), un pli interfessier profond, un manque d’hygiène, la position assise plusieurs heures par jour et des frottements répétés.
Quels sont les diagnostics différentiels ?
Les autres causes fréquentes de suppuration locale telles que la maladie de Verneuil (multiples trajets fistuleux), une fistule anale (en particulier lorsque le sinus pilonidal se dirige vers la marge anale ce qui impose une anuscopie), la maladie de Crohn, sont des causes à écarter.
Quels sont les aspects cliniques ?
- En phase aiguë : apparition d’une tuméfaction douloureuse, rouge, chaude, siégeant dans le sillon inter fessier ou légèrement latéralisée, correspondant à l’abcès. La douleur est insomniante, la fièvre est le plus souvent absente. Il peut y avoir une évacuation spontanée du pus par des orifices cutanés.
- La forme chronique correspond à une sécrétion purulente ou séro-purulente, indolore s’évacuant par un orifice secondaire, ou parfois se manifestant juste par un pertuis cutané sans écoulement.
Prise en charge d’un orifice cutané avec écoulement chronique :
L’intervention chirurgicale est inévitable, devant le risque d’abcédation secondaire itérative, nécessitant l’exérèse du kyste.
Prise en charge d’un kyste infecté (abcès) :
Le traitement est l’évacuation chirurgicale en urgence du pus afin de soulager quasi immédiatement la douleur et arrêter la progression de l’infection dans les tissus sous cutanés. Les antibiotiques seuls ne sont pas recommandés et ne seront pas efficaces. Les antiinflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés à ce stade car ils diminuent les défenses contre les infections.
L’incision est le plus souvent facile à faire sous anesthésie locale ou courte anesthésie générale. Des soins infirmiers quotidiens seront nécessaires par la suite, par un lavage au sérum bétadiné de la cavité puis un méchage de celle-ci jusqu’à cicatrisation complète.
La reprise d’activité sera fonction de l’évolution cicatricielle. L’exérèse complète du kyste sera réalisée à distance de l’abcédation une fois la cicatrisation obtenue.
Pourquoi l’exérèse du kyste infecté n’est pas réalisée en urgence ?
Le traitement radical du kyste en phase d’abcès aboutit le plus souvent à une plaie plus importante que le geste effectué à froid, avec une durée de cicatrisation et une immobilisation plus longues.
De plus ce traitement chirurgical, même s’il s’agit d’un geste simple, entraine une convalescence et une durée de soins assez prolongées, parfois difficile à organiser dans l’urgence.
Quels sont les traitements ?
En dehors de la phase aigüe d’abcès, le traitement chirurgical doit répondre à quatre niveaux d’exigence :
- Obtenir une guérison sans récidive
- Geste opératoire simple et reproductible
- Interruption minimale des activités scolaires, sportives ou professionnelles
- Cicatrice discrète et confortable
La multiplicité des techniques proposées traduit la difficulté de répondre à tous ces critères en même temps.
Le traitement conservateur :
Ils consistent à retirer (exciser) la totalité du kyste et des trajets pileux, jusqu’au niveau du sacrum, avec une plaie fermée en fin de procédure. L’intervention est réalisée sous une courte anesthésie générale, en ambulatoire avec suivi régulier en consultation et des soins infirmiers quotidiens à domicile. La cicatrisation est généralement obtenue en moyenne en quatre à six semaines. Le risque d’échec ou de récidive varie de 5% à 15% selon les équipes.
Le traitement non conservateur :
Intervention la plus fréquente, elle consiste en l’excision complète des fossettes inflammatoires et des trajets fistuleux en se limitant strictement aux tissus pathologiques. La plaie est ensuite laissée en cicatrisation dirigée (fermeture partielle) sur une durée de six à dix semaines. Le principe d’une excision limitée, l’utilisation de pansements non compressifs hydrocolloïdes ou hydrofibres et non adhésifs, ont amélioré le confort postopératoire des patients. La contrainte des soins infirmiers quotidiens et des consultations chirurgicales jusqu’à cicatrisation, doit être très bien expliquée au patient. C’est la garantie d’une cicatrisation complète avec un faible taux de récidive.
Parfois une « VAC » thérapie (pansement aspiratif avec une mousse synthétique dans la plaie) peut être mise en place pour accélérer et améliorer la cicatrisation dirigée.
Que faut il retenir ?
Le sinus ou kyste pilonidal du sillon inter fessier est une maladie assez fréquente et embarrassante de l’adulte jeune. Son traitement reste chirurgical. La proposition thérapeutique doit être adaptée au cas par cas, en exposant les avantages et les inconvénients des différents procédés. L’adhésion du patient à une surveillance très régulière ainsi que des bons soins infirmiers à domicile sont des éléments majeurs de guérison définitive. La récidive même à distance existe.
